Af Nina Bache

Afdelingssygeplejerske Tværfagligt Smertecenter, Køge

Master i Rehabilitering og ledelse.

I juni udkom en ny National Klinisk Retningslinje om ”Systematisk opfølgning af patienter i behandling med opioider for non-maligne smerter”. I denne artikel vil jeg kort opridse nogle af hovedbudskaberne i retningslinjen. Med afsæt i retningslinjer vil jeg desuden dele nogle af mine erfaringer og perspektiver på behandling med, og udtrapning af, opioider hos mennesker med kroniske smerter.
https://www.sst.dk/da/opgaver/patientforloeb-og-kvalitet/nationale-kliniske-retningslinjer-nkr/puljefinansierede-nkr/opfoelgning-af-patienter-i-behandling-med-opioider-for-non-maligne-smerter

National Klinisk Retningslinje.

Hovedbudskabet i den nye retningslinie er at sikre, at opioidbehandlingen følges op, hvilket har været efterlyst i mange år. Hvor tit og hvordan der skal følges op, afhænger af hvornår og hvorfor opioidbehandlingen er iværksat, og om den smerteramtes tilstand er ”stabil” eller ej. Det kan også deles op i om smerterne er akutte, sub-akutte eller kroniske. Det vigtige er at kunne skelne, vel vidende, at der er et overlap, og at mennesker med kroniske smerter desværre også kan få akutte smerter.


Akutte, sub-akutte og kroniske smerter.


​​I den nye retningslinje skelnes der mellem systematisk opfølgning for patienter med kroniske smerter, der: 

  1. Starter behandling med opioider,
  2. Er i stabil behandling med opioider
  3. Har behov for dosisøgning

Ad1) For dem der starter i opioidbehandling anbefales opfølgning efter 3-4 dage, og herefter hver til hver 2. uge.

Ad2) Er man derimod i stabil behandling er anbefalingerne opfølgning mellem hver 3. og 6. måned.

Ad3) Hvis dosis justeres, anbefales opfølgning efter 3-4 dage, og herefter hver til hver anden uge.

 

Større ansvar.

Med den nye Nationale kliniske Retningslinje lægges der op til et større ansvar hos den læge, der starter opioidbehandlingen. Denne er dermed ansvarlig for opfølgning, indtil ansvaret er givet videre til en anden læge. Det er den enkelte læge der afgør, om opfølgningen skal foregå ved personligt fremmøde eller telefonisk. Den enkelte læge kan i sjældne tilfælde beslutte, at opfølgningen skal foregå med andre opfølgningstidspunkter end anbefalet,. Sker det, skal årsagerne journalføres.

 

Personlige erfaringer og perspektiver

Forskel på behandling af akutte og kroniske smerter:

Vi har i dag stor viden om akut smertebehandling, og der er stor fokus på, at den akutte smertebehandling skal være i top, for så kommer man hurtigere i gang med sit normale liv igen og er indlagt i kortere tid, end hvis man har meget ondt.

​​Problemet opstår først når der er komplikationer, som f.eks. intense smerter i længere tid end forventet efter en operation, også kaldet langvarige post-operative smerter, eller sub-akutte smerter. Allerede her skal man være opmærksom på at der skal andet til, end ”blot” at fortsætte med opioider. Opioider indgår som en vigtig bestanddel af behandlingen af akutte smerter, men har begrænset plads i behandlingen af kroniske smerter.  

Noget kan nemlig tyde på, at nogle af dem der får opioider nogle måneder efter en akut skade og/eller en operation, ikke opnår helt samme grad af funktionsevne, som dem der ikke får opioider, eller som kun får det kortvarigt. Faktisk tvært i mod. Derfor er det så vigtigt, at der ligger en god plan for nedtrapning af opioider givet til akut smertebehandling.

 

Paradoks effekt.

​​Vi ved nu, at langtidsbehandling med opioider kan have paradoks effekt og dermed forværre de grundlæggende smerter. Årsagerne er ikke helt afdækket, men man ved, at nogen af dem der er i langtidsbehandling med opioider, bliver mere følsomme overfor smerter så længe de får opioider. De har ændret plasticitet. En del af de grundlæggende smerter kan være forstærket og vedligeholdt ved, at kroppen har vænnet sig så meget til at få opioiderne på faste tider, og derfor lader de grundlæggende smerter ”larme mere”, når koncentrationen af medicinen falder i blodet. Nogle kalder det abstinenssmerter.

 

Smerter og opioider rammer samme funktioner.

De funktioner bivirkningerne til opioiderne rammer, er ofte funktioner der i forvejen er påvirket af smerterne. Mange smertepatienter kan nikke genkendende til, at smerter har negativ indflydelse på en lang række kropslige og mentale funktioner. Meget tyder på, at langtidsbehandling med opioider kan påvirke de samme funktioner. Bivirkninger ved langtidsbehandling med opioider kan dermed have negativ indflydelse på fordøjelse, energiniveau, hukommelse, koncentrationsevne, søvnmønstre, dannelsen af hormoner og immunforsvarets funktion. De ændringer der sker i det hormonale system, kan endvidere medføre seksuel dysfunktion. Sammenholdt med de gener der er ved at have daglige smerter, kan opioidforbruget altså medvirke til at gøre generne endnu værre. Det kan reducere det enkelte menneskes energiniveau og handlekompetencer. Konsekvenserne kan være at energiniveauet, humøret og evnen til at træffe gode beslutninger reduceres, så det får omfattende konsekvenser for ens sociale liv.

Det værste er, at forværringen betinget af opioiderne kommer snigende så langsomt, at man ofte ikke selv opdager det, men vedbliver at tro at det er smerterne alene.

 

Forskel på behandling og det sprog vi bruger:

​​Ved de kroniske smerter er det primært de non-farmakologiske tiltag, og de sunde beslutninger patienterne tager for dem selv, der ændrer noget for den enkeltes funktionsevne og livskvalitet. Målet er derfor (desværre) ikke at smertedække, men at den enkelte smerteramte får et så selvstændigt og meningsfuldt liv som muligt. 

Når der startes behandling med opioider ved enhver akut smertetilstand, er det derfor altid vigtigt at sikre sig, at den smerteramte er bekendt med årsagerne til, at der formentligt skal trappes ud igen. For bliver smertetilstanden kronisk, er det kun yderst sjældent, at langtidsbehandling med opioider vil være vejen frem. Noget af det vi fagfolk defor skal huske at sige er, at nogle smerter ikke kan kkes, selvom det kan være svært for den smerteramte at overskue, fordi de måske hidtil har fået at vide, at man vil prøve at dække deres smerter. Jeg synes, at vi i stedet for skal anvende ordet lindre. For der er smerter der desværre ikke kan dækkes, men forhåbentlig kan lindres.

​​Når man lærer at smerter helst skal dækkes, forventer man også at få smertelindrende medicin, som kan gøre det. Er det ikke muligt, skal man jo først lære at det hænger sådan sammen, før man overhovedet kan forstå og acceptere det.

 

God opfølgning kræver forståelse, indsigt og tid:

Systematisk opfølgning skal medvirke til at sikre, at opioidbehandling udelukkende gives til dem, der får bedre livskvalitet og funktionsevne af behandlingen, også på den lange bane. Det lyder måske lige til på papiret, men mange oplever det som en udfordring i praksis.

Jeg tror et af svarene er, at man løbende afstemmer forventninger og deler viden mellem behandler og patient. Jeg plejer at sige, at for at opnå en god gensidig forventningsafstemning, kræver det indsigt i hinandens ståsted. Vi fagpersoner skal invitere de smerteramte ind i relevante dele af vores viden om smerter, mens de smerteramte skal invitere os fagpersoner ind i deres relevante erfaring og viden om smerter.

 

Desværre oplever mange praktiserende læger et stort tidspres ift de mange patienter de har tilknyttet og deres mange opgaver. Da langt størstedelen af smertepatienter bliver behandlet i primærsektoren hos deres praktiserende læge, kan det være svært at finde tid og overskud til at tale med patienter og finde et fælles ståsted samt følge de anbefalede systematiske opfølgninger. Afslutningsvis vil jeg derfor på mit eget fags vegne tillade mig at lufte ideén om at ansætte smertesygeplejersker i praksisfællesskaber, ligesom man i dag nogle steder har diabetes- og COL-sygeplejersker.

 

Mvh Nina Bache

Nyheder

November 03, 2019

Møde med Center for komplekse symptomer

Onsdag den 13.8.2019 havde FAKS et møde med Center for komplekse Symptomer i Region Hovedstaden, liggende på Frederiksberg Hospital. Pia Frederiksen, Lars Bye Møller og Birgit Anni Pedersen deltog. Vi havde fået sat mødet i stand, for at få opklaret nogle af…
Nov 03, 2019

Bloggen november 2019.

Medlemsweekenden. Allerførst en stor tak til alle jer, som kom og gjorde medlemsweekenden…
Okt 27, 2019

Smertens ansigt

 ”Smertens ansigt” udstillingen er nået til Middelfart Sygehus fra 25 oktober 2019. Her…
Okt 13, 2019

Bloggen oktober 2019

Efterår Kulde regn og rusk. Ikke ligefrem smertepatienternes bedste venner. Derfor er det…
Okt 06, 2019

Forsøgspersoner søges!

Jeg tillader mig at skrive til jer angående et opslag om et forsøg til kroniske…
Sep 24, 2019

Bloggen september 2019

Jeg er simpelt hen nødt til at dele min begejstring med jer. Den 3 september åbnede vi en…
Aug 14, 2019

TV2 Øst interview

I anledning af at WHO nu har anerkendt smerter som en sygdom var TV2 Øst forbi formand…